O que é hérnia de hiato?
O hiato do esôfago é um espaço que todos nós normalmente temos no músculo do diafragma, que fica entre o tórax (região do peito) e o abdomen (barriga).
Este espaço permite que a porção torácica do esôfago passe para a região abdominal (conhecido como esôfago abdominal), até que se junte ao estômago.
Hérnia de hiato é diagnosticada quando este espaço fica maior do que o esperado e as hérnias são medidas em centímetros geralmente por um exame de endoscopia ou de imagem da transição esofagogátrica (tomografia ou radiografia contrastada).
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O que é Refluxo gastroesofageano?
Refluxo gastroesofageano, popularmente conhecido como refluxo, é o retorno anormal do ácido que temos dentro do estômago para o esôfago.
Como o esôfago normalmente não entra em contato com ácido, isto produz a sensação de queimação geralmente referida no peito, na garganta ou na região da “boca do estômago”.
Quais são as principais causas e fatores de risco para aparecimento de hérnia de hiato e refluxo gastroesofageano
Refluxo é um dos sintomas mais comuns do aparelho digestivo. Cerca de 25% da população tem ou desenvolverá doença do refluxo gastroesofageano.
Segundo a Yale Medicine, os principais fatores de risco para o aparecimento de hérnia de hiato e refluxo são:
- predisposição genética
- sexo masculino
- histórico familiar
- idade maior que 50 anos
- situações médicas que aumentam a pressão abdominal: aumento de peso e obesidade, constipação intestinal, cirurgias e traumas na região do hiato esofageano, tosse crônica, gravidez e prostatismo
- maus hábitos que pioram o refluxo: tabagismo, uso de álcool, cafeína, condimentados, comidas ácídas e com grande quantidade de gordura saturada
Quais os sintomas mais comuns da hérnia de hiato e do refluxo gastroesofageano?
Hérnias de hiato pequenas e discreto refluxo esofageano podem não causar sintomas.
Os sintomas que podem ocorrer são:
- azia
- queimação
- sensação de boca amarga
- sensação de bola ou líquido na garganta
- dor no peito
- náusea e vomito
- dificuldade ou dor para engolir
- sensação de estufamento ou distensão após grandes refeições
- em alguns casos existem sintomas fora do aparelho digestivo: erosão dentária, tosse seca crônica, rouquidão, pigarro, alteração da voz, sinusiste de repetição e problemas do ouvido médio.
Diagnóstico da hérnia de hiato e do refluxo gastroesofageano
Um gastroenterologista ou um cirurgião digestivo experiente e bem treinado consegue fazer o diagnóstico de de hérnia hiatal e refluxo gastroesofageano durante a consulta, com perguntas corretas, exame físico e uso de exames complementares.
Os consensos do Porto, de Roma IV e de Lyon estabeleceram os exames apropriados para o diagnóstico de hérnia de hiato e refluxo gastroesofageano:
- Endoscopia digestiva alta com biópsia determina a presença de esofagite erosiva ou não erosiva, geralmente classificada por gravidade em Los Angeles A, B, C e D.
- phmetria de 24 horas com dois ou quatro canais para medir o padrão de refluxo, intensidade, frequencia e relação com a descrição de sintomas
- manometria de esofago inferior que mede a pressão na junção gastroesofageano e pode confirmar o diagnóstico de doença do refluxo gastroesofageano
- impedanciomanometria que é útil para quantificar refluxo e determinar a presença de refluxo não ácido e gasoso nos sintomas
- tomografia de tórax para estudo do hiato esofageano e da junção gastroesofageana
- radiografia contrastada de esofago, estomago e duodeno permite visualização dinâmica do refluxo e algumas vezes pode auxiliar no diagnóstico
Qual médico trata a hérnia de hiato e o refluxo gastroesofageano?
Clínicos gerais e gastroenterologistas são capazes de fazer o diagnóstico de hérnia de hiato e refluxo gastroesofageano e prover os cuidados básicos para o tratamento
O endoscopista e seus times são os responsáveis pelos exames diagnósticos.
O médico especializado em hérnia de hiato e cirurgia de refluxo é o cirurgião geral ou cirurgião do aparelho digestivo.
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Quais os pilares do tratamento inicial do refluxo gastroesofageano?
Bom entendimento sobre a situação e avaliação individualizada com exames adequados.
Ajustes das refeições noturnas mais leves e em menor quantidade, com intervalo adequado antes de deitar com a cabeceira elevada.
Perda de peso com alimentação adequada e atividade física.
Evitar alimentos e substâncias que pioram o refluxo: cigarro, álcool, cafeína, condimentos, ácidos, chocolates e alimentos ultraprocessados ricos em gordura saturada.
Escolha adequada de medicamento e tempo de tratamento com remédios que melhorem sintomas, permitam cicatrização da esofagite e longos períodos sem sintomas.
Quando é necessário operar a hérnia de hiato e o refluxo gastroesofageano?
Os principais fatores que determinam a necessidade de tratamento nos dias atuais são a presença de sintomas com frequência, recorrência e intensidade consideráveis durante a vida adulta.
Como a doença do refluxo gastroesofageano é uma doença crônica cujos sintomas tendem a voltar, entender os benefícios do tratamento cirúrgico em jovens com grande quantidade de sintomas melhora muito a qualidade de vida.
Tenho diversos pacientes que foram operados após anos de tratamentos e que o alívio dos sintomas após a recuperação da cirurgia costuma vir com a frase: “eu deveria ter operado antes”
Costumo dividir aqueles que se beneficiam em dois grupos principais:
- sem obesidade, com doença do refluxo gastroesofageano de longa data que ficam bem controlados com uso de medicamentos, mas não conseguem ficar sem remédio e não querem usar remédio para o resto das vidas.
- pacientes com dificuldade de controlar os sintomas: aqueles com esofagite C ou D, com complicações do refluxo gastroesofageano, hérnia de hiato gigantes e que não ficam completamente satisfeitos mesmo com todos os cuidados de estilo de vida, dieta e uso correto de medicamentos.
Quais são as complicações do refluxo gastroesofageano não tratado?
Episódios isolados de refluxo gastroesofageano não oferecem grandes riscos de complicações.
Se houver episódios mais frequentes de agravamento dos sintomas, o esôfago será machucado e podem surgir outros problemas:
Estenose
Estenose é marcada pelo estreitamento do esôfago, causado por cicatrização do machucado do ácido refluxo gastroesofageano. Algumas pessoas podem sentir dificuldade ou dor para engolir, dificuldade para se alimentar e perdem peso.
Esôfago de Barrett
Um grupo pequeno de pacientes que convive há tempo com o refluxo gastroesofageano pode sofrer uma mudança na estrutura celular das células do esôfago, conhecido como esôfago de Barrett.
A suspeita diagnóstica é realizada na endoscopia por profissionais experientes de acordo com os critérios do consenso de Praga. O diagnóstico apropriado é realizado por biópsia de acordo com o protocolo de Seattle.
Barrett necessita de tratamento e acompanhamento adequado, especialmente pelo aumento de risco de câncer em alguns destes pacientes.
Como é realizada a cirurgia para hérnia de hiato e refluxo gastroesofageano?
A história das cirurgias de refluxo tem mais de 70 anos com inúmeras técnicas e variantes descritas e estudadas ao longo deste tempo.
Inicialmente as cirurgias eram realizadas com grandes cortes na barriga ou entre as costelas, e com uma variedade de maneiras de dar pontos no hiato do esôfago e na junção do esôfago com o estômago.
Ao longo dos anos, as técnicas, a anestesia e os equipamentos evoluíram para realizarmos cirurgias seguras e eficientes para tratar a hérnia de hiato e refluxo gastroesofageano.
Inicialmente as cirurgias eram realizadas com corte grande no abdomen, e nas últimas quatro décadas por videolaparoscopia. Hoje, contamos com tecnologia ainda mais avançada para a realização destas cirurgias com a tecnologia robótica.
A cirurgia convencional ou tradicional: cirurgia antirefluxo “aberta”
As cirurgias que são mais eficientes para o tratamento da hérnia de hiato e do refluxo gastroesofageano identificam corretamente o local da hérnia de hiato, visualizam todo o esôfago abdominal e reforçam a região de junção do esôfago com o estômago, com a realização de uma “válvula”.
Esta “válvula” é feita com o fundo do estômago passando ao redor do esôfago como um nó de gravata frouxo.
A mais conhecida destas cirurgias é a operação de Nissen.
Quando bem executada, a cirurgia de Nissen trata a hérnia de hiato e controla com eficiência o refluxo gastroesofageano.
Hoje não recomendamos a realização desta cirurgia por via tradicional ou aberta. Existe maior dor no período inicial após a cirurgia e uma maior frequência de problemas relacionados ao corte na região, como infecções no local, inchaço e acúmulo de líquido e de sangue.
A cirurgia laparoscópica: cirurgia de refluxo laparoscópica
Esta técnica requer anestesia geral. Realizamos cinco pequenos cortes (menores que 10mm) ao redor do umbigo e na porção mais alta da barriga.
Injetamos ar na barriga e coloca-se uma câmara para que a equipe identifique o local a ser operado, o “buraco”da hérnia de hiato, o esôfago e o estômago.
Pelos pequenos cortes os instrumentos especiais permitem a correção da hérnia de hiato e realização da “válvula” antirefluxo.
Os resultados da correção por laparoscopia, quando bem indicados e executados, são melhores que a cirurgia convencional. A cirurgia de Nissen por laparoscopia permite:
- menor dor nos dias iniciais da cirurgia por usarmos cortes menores
- menores cicatrizes e melhor resultado estético
- recuperação mais rápida do que o método convencional com menos inchaço e roxo
- retorno mais rápido as atividades pessoais e profissionais.
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A revolução dos robos: cirurgia de refluxo robótica
Nos últimos 15 anos a tecnologia robótica é o que existe de mais avançado para a realização de cirurgia de refluxo.
Trata-se de um conjunto de tecnologias para a segurança do procedimento, maior precisão e a comodidade do cirurgião e facilidade de recuperação da cirurgia para o paciente.
Na cirurgia robótica o cirurgião controla um robô que está conectado a barriga do paciente. São feitos cortes e injeta-se gás de forma semelhante a laparoscopia.
Os grandes benefícios para o cirurgião são uma melhor visualização do local da cirurgia e uma maior facilidade de manipular instrumentos mais modernos na região da hérnia de hiato, do estômago e do esôfago.
Para o paciente o incômodo no período inicial é menor e a recuperação ainda mais rápida.
Alguns pacientes relatam que não tiveram dor alguma e o uso de medicamentos nos dias iniciais e a sensação inicial de estufamento são bem reduzidos.
Recomendo que a cirurgia de Nissen robótica seja realizada por equipe adequadamente treinada e atualizada, com grande experiência nos diversos tipos de tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofageano e com cirurgia robótica.
E o uso de telas nas cirurgias de hérnia de hiato?
Uma dúvida frequente é sobre a necessidade e quais os riscos do uso de telas para a cirurgia de hérnia de hiato. Estas telas funcionam como uma “redinha” (parecem uma gaze aberta).
São feitas de materiais especiais que são facilmente assimilados pelo organismo.
A vantagem é cobrir o buraco do defeito herniário, sem produzir “tensão no local”.
Diferente de outras cirurgias para hérnias da parede abdominal, não existe consenso sobre o melhor uso de telas nas cirurgias de refluxo gastroesofageano.
Limitamos o seu a algumas reoperações ou em alguns casos de hérnia de hiato gigantes.
O preparo e a recuperação da cirurgia de hérnia de hiato e refluxo gastroesofageano
Como em qualquer procedimento cirúrgico existem riscos e são necessários alguns cuidados para um ótimo resultado após a cirurgia para tratamento da hérnia de hiato do refluxo gastroesofageano.
Entendemos que a cirurgia para tratamento da hérnia e do refluxo gastroesofageano é um procedimento de médio porte, que em pacientes com ausência de outras doenças costuma ter uma recuperação rápida, risco baixo e um alto índice de satisfação com o resultado final.
Recomendamos a realização desta cirurgia em ambiente hospitalar apropriado, com equipe anestésica capacitada, presença de ao menos dois cirurgiões experientes, bem treinados, capacitados e atualizados ao lado de um instrumentador cirúrgico.
A internação acontece geralmente no dia da cirurgia. Na maioria dos casos não é necessário raspar os pelos da barriga antes de vir ao hospital. O jejum deve ser de pelo menos 8 horas antes da anestesia.
Os antibióticos são usados caso a caso e em dose única imediatamente antes da cirurgia começar.
Alguns pacientes que usam medicamentos necessitam de orientação personalizada de como proceder na véspera e no dia da cirurgia.
Individualizamos os exames pré-operatórios requeridos de acordo com idade e condições de saúde. Estes exames devem ser dos últimos seis meses e precisam ser trazidos no dia da cirurgia.
A cirurgia e a anestesia geralmente duram uma hora.
Usamos injeção de anestésico local no final do procedimento para o melhor conforto na recuperação.
O paciente geralmente vai para a casa na manhã seguinte a cirurgia, caminhando e terá algumas restrições de dieta nas primeiras semanas.
Devido ao inchaço no esôfago evitamos comidas duras. Começamos com liquidos, progredindo para pastosos na segunda semana e dieta com poucas restrições na terceira semana.
Não usamos drenos. Os curativos e os cuidados com os cortes são simples. Usamos pontos embaixo da pele que não serão removidos.
A cobertura de plástico dos cortes pode ser removida ao chegar em casa, geralmente no primeiro banho. Pequenos adesivinhos, chamados steristrips, cobrem cada um dos pequenos cortes. Perderão a cola e cairão em 2-3 semanas após a cirurgia.
O tempo esperado para recuperação em casa é curto. Recomendamos repouso relativo e uso de analgésicos simples em comprimidos nos dias iniciais.
O paciente não precisa de afastamento prolongado do trabalho ou restrição de suas atividades. Não existem restrições de movimento. Pode-se dirigir assim que não haja dor, inchaços ou desconfortos no local e não se use remédios.
Após o procedimento cirúrgico manteremos contato constantemente (presencial e online).
Teremos encontros agendados para entender sua recuperação, examinar os cortes e avaliar o progresso até que você esteja sem dor, com dieta normal, medicação apropriada, cicatrização avançada e de volta a todas as suas atividades.
Outros cuidados após a cirurgia de hérnia de hiato e refluxo gastroesofageano
Alguns quadros são comuns e esperados após a realização da cirurgia do refluxo.
O desconforto no local dos cortes costuma ser pequeno. Nas cirurgias laparoscópicas e robóticas pode haver desconforto no ombro e sensação de estufamento na barriga, que geralmente melhora em 2-3 dias.
Em algumas pessoas a sensação de estufamento persiste e ajustaremos a dieta e medicamentos para melhora.
Outra reação possível é o intestino funcionar um pouco mais devagar. Pode ser interessante nesta situação manter uma dieta mais leve, natural, rica em fibras para estimular os movimentos intestinais.
O melhor sinal de boa recuperação e sensação diária de melhora: menor dor, mais energia, menos necessidade de uso de medicamentos, progresso na dieta e nas atividades do dia-a-dia.
Geralmente, após alguns dias após a realização da cirurgia, o paciente passa pelo retorno para uma avaliação comigo.
Entretanto, caso ocorra algum sintoma atípico ou qualquer tipo de mal-estar, sempre sugiro que me sinalizem para entendermos o que fazer e te orientarmos da maneira correta.
Uma palavra sobre os resultados da cirurgia de hérnia de hiato e de refluxo gastroesofaeano
Consideramos que a cirurgia bem executada cura as hérnias de hiato pequeno e controlam o refluxo gastroesofageano sem medicamentos naqueles pacientes que mantem peso e outros cuidados com dieta e hábitos noturnos.
Existem diversos estudos comprovando a satisfação dos pacientes por anos após a cirurgia.
Não existem bons estudos comparando diretamente a cirurgia do refluxo, com uso de medicamentos no longo prazo.
Estes estudos são de difícil execução e entendo que ficaremos sem ter uma resposta científica exata para esta tomada de decisão, cabendo a escolha de tratamento a conversa do cirurgião com seu paciente.
Nos últimos anos apareceram uma variedade grande de tratamento do refluxo que são realizados por endoscopia.
Algumas técnicas já se mostraram eficazes e até superiores ao uso de medicamento com estudo de até 5 anos de seguimento, sem conhecermos dados de longo prazo.
Como toda nova tecnologia, estes procedimentos sofrem de duas limitações que dificultam no meu entendimento o uso para a grande maioria dos pacientes que se beneficia de cirurgia:
- o custo do equipamento e do tratamento limita o seu uso em nosso meio;
- as técnicas não corrigem a hérnia de hiato que para alguns pacientes é um fator crucial no desenvolvimento do refluxo gastroesofageano.
Referências Bibliográficas
2. Daly S, et al. Guidelines for the surgical treatment of hiatal hernia. Surg Endoscopy 2024.
6. Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018; 67: 1351–1362.